Qué es la cobertura de un seguro de salud

La cobertura de un seguro médico privado se refiere a la variedad de servicios sanitarios a la que vamos a poder acceder con nuestro seguro una vez pasado un periodo de carencia (un tiempo en el que la aseguradora no le hará pruebas complejas u operaciones quirúrgicas, según su historial médico y edad). Para empezar, veamos qué tipo de servicios suelen ofrecer los seguros:

Seguros de atención médica primaria. Esta cobertura incluye los servicios de medicina general y especialistas, pero no la hospitalización y las intervenciones quirúrgicas. Si está enfermo/a y quiere que le atienda un médico sin las largas esperas de los servicios sanitarios públicos, puede hacer uso de su seguro médico privado y recibir un diagnóstico inicial del médico general y de los médicos especialistas correspondientes (si es necesario). Ejemplo: sufre una caída y se daña la espalda. En este caso podría recibir una atención inicial por parte de un médico general, que podría derivarle a un especialista en traumatología. Dicho especialista podría encontrar que usted tiene un problema en su espalda que requiere una hospitalización y una intervención. Ahí ya no le cubriría la póliza (al ser básica y costar menos), y tendría que ingresar en un hospital público y ser operado allí. Luego podría volver a hacerse ciertas pruebas menos costosas y revisiones con su especialista, lo que sí estaría cubierto por el seguro privado.

Seguros de asistencia hospitalaria. Al contrario que el anterior caso, esta cobertura le da derecho a ser ingresado en una serie de hospitales privados (que dependerán del cuadro médico de la compañía) y ser operado allí si lo necesita. Volvamos al ejemplo anterior de la caída con daño en la espalda. Como esta asistencia no cubre la atención primaria, debería acudir a un médico general de la sanidad pública, que le derivaría a un especialista en traumatología. Si dicho especialista diagnostica que necesita hospitalización y/o intervención quirúrgica, podría acudir a un hospital privado autorizado por su compañía aseguradora. Además, las aseguradoras también pueden ofrecerle una remuneración por cada día que esté hospitalizado, compensando así el tiempo que pueda estar sin trabajar.
 
Seguros de salud con cobertura total. Dan derecho tanto a una atención médica primaria como a una asistencia hospitalaria posterior. Algunas aseguradoras pueden excluir algunos servicios para bajar un poco el coste de la cuota, como los tratamientos estéticos o dentales, la podología, los servicios de urgencia a domicilio, la atención para niños, el acceso a determinadas pruebas de diagnóstico, la psicoterapia, la planificación familiar, las ambulancias, etc, que se pueden añadir como extras, encareciendo el seguro, o bien estar incluidos en algunas de las opciones más asequibles ofrecidas por la compañía. En todo caso, siempre podrá encontrar un seguro ajustado a sus necesidades.

Pero la cobertura de los seguros de salud no se refiere solo al tipo de asistencia que se puede recibir sino también a los médicos y hospitales que van a prestar el servicio. En este sentido se puede hablar de “cobertura amplia” para indicar que la póliza abarca a muchos médicos y hospitales en la mayoría de las zonas. Sin embargo, es necesario no confundir la amplitud de una cobertura con la calidad de los profesionales que contiene y su repartición por el territorio. Por ejemplo, una aseguradora puede contar con una gran cantidad de profesionales en diferentes zonas, pero justo en la ciudad o pueblo donde usted vive o puede desplazarse es posible que no disponga del médico que le interesa o del hospital del que mejor referencia tenga. Por eso es importante analizar detenidamente lo que suele conocerse como cuadro médico, que es un libro o folleto donde vienen detallados los médicos y hospitales a los que tendrás derecho con la póliza. Si entre ellos no están los que le interesan en zonas a las que pueda desplazarse con facilidad, deberá comparar entre aseguradoras. En general, las compañías más conocidas pueden compartir médicos y hospitales, pero no siempre es así. Hay quienes optarán por escoger seguros que incluyan a buenos médicos y hospitales cercanos a su lugar de residencia y quienes preferirán seguros más amplios con médicos y hospitales de reconocido prestigio en todo el país o en otros países.

Todo esto no deberá preocuparle si elige una póliza de reembolso, que da derecho a la libre elección de médico y hospital en cualquier parte, incluso en el extranjero, aunque esta opción encarecerá notablemente la póliza de seguro y le obligará a abonar inicialmente los servicios de salud y solicitar después un porcentaje de reembolso (entre un 80% y un 90%) a la compañía aseguradora.