Cobertura seguro médico

La cobertura de un seguro médico se refiere a la variedad de servicios sanitarios a la que vamos a poder acceder con nuestro seguro. Para empezar, veamos qué tipo de servicios suelen ofrecer los seguros:

  • Atención médica primaria. Esta cobertura incluye los servicios de medicina general y especialistas, pero no la hospitalización y las intervenciones quirúrgicas. Si estás enfermo y quieres que te atienda un médico sin las largas esperas de los servicios sanitarios públicos, puedes hacer uso de tu seguro médico privado y recibir un diagnóstico inicial del médico general y de los médicos especialistas correspondientes (si es necesario). Ejemplo: sufres una caída y te dañas la espalda. En este caso podrías recibir una atención inicial por parte de un médico general, que podría derivarte a un especialista en traumatología. Dicho especialista podría encontrar que tienes un problema en tu espalda que requiere una hospitalización y una intervención. Ahí ya no te cubriría la póliza y tendrías que ingresar en un hospital público y ser operado allí. Luego podrías volver a hacerte revisiones con tu especialista cubierto por el seguro privado.
  • Asistencia hospitalaria. Al contrario que el anterior caso, esta cobertura te da derecho a ser ingresado en una serie de hospitales privados (que dependerán del cuadro médico de la compañía) y ser operado allí si lo necesitas. Volvamos al ejemplo anterior de la caída con daño en la espalda. Como esta asistencia no te cubre la atención primaria, deberías acudir a un médico general de la sanidad pública, que te derivaría a un especialista en traumatología. Si dicho especialista diagnostica que necesitas hospitalización y/o intervención quirúrgica, podrías acudir a un hospital privado. Además, las aseguradoras pueden ofrecerte una remuneración por cada día que estés hospitalizado.
  • Cobertura total. Dan derecho tanto a una atención médica primaria como a una asistencia hospitalaria posterior.

Algunas aseguradoras pueden también excluir algunos servicios, como los tratamientos estéticos o dentales, la podología, los servicios de urgencia a domicilio, la atención para niños, el acceso a determinadas pruebas de diagnóstico, la psicoterapia, la planificación familiar, las ambulancias, etc, que se pueden añadir como extras, encareciendo el seguro, o bien estar incluidos en algunas de las opciones ofrecidas por la compañía.

Pero la cobertura de los seguros médicos no se refiere solo al tipo de asistencia que se puede recibir sino también a los médicos y hospitales que la van a prestar. En este sentido se puede hablar de “cobertura amplia” para indicar que la póliza abarca a muchos médicos y hospitales en la mayoría de las zonas. Sin embargo, es necesario no confundir la amplitud de una cobertura con la calidad de los profesionales que contiene y su repartición por el territorio. Por ejemplo, una aseguradora puede contar con una gran cantidad de profesionales en diferentes zonas, pero justo en la ciudad o pueblo donde vives no disponer del médico que te interesa o del hospital del que mejor referencias tienes. Por eso es importante analizar detenidamente lo que suele conocerse como “cuadro médico“, que es un libro o folleto donde vienen detallados los médicos y hospitales a los que tendrás derecho con la póliza. Si entre ellos no están los que te interesan, deberás mirar otras aseguradoras. Hay quienes optarán por escoger seguros que incluyan a buenos médicos y hospitales cercanos a su lugar de residencia y quienes preferirán seguros más amplios con médicos y hospitales de reconocido prestigio en todo el país o en otros países. Pero todo esto no deberá preocuparte si eliges una póliza de reembolso, que da derecho a la libre elección de médico y hospital en cualquier parte, aunque esta opción encarecerá notablemente el seguro y te obligará a abonar inicialmente los servicios y solicitar después un porcentaje de reembolso (entre un 80% y un 90%) a la compañía aseguradora.

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